Gallenblasenentfernung: Eine Schritt-für-Schritt-Anleitung zur Vermeidung von Fallstricken

Falle 1: „Idealistische Erwartungen“

Zunächst scheint die Entfernung der Gallenblase nur minimale Schwierigkeiten zu bereiten. Gallenblasen vom Mesenterium- und freien Typ sind sogar noch leichter zu entfernen als Blinddarmgallenblasen, und diese einfacheren Fälle werden normalerweise laparoskopisch behandelt. Was für eine offene Operation übrig bleibt, sind Fälle von chronischer Cholezystitis, eitriger oder gangränöser Cholezystitis und der gefährlichen atrophischen Cholezystitis, die oft als Todesfalle bezeichnet wird.

Wenn Sie der Gallenblase mit diesen idealistischen Erwartungen begegnen, kann dies dazu führen, dass Sie unwissentlich in eine selbst geschaffene mentale Falle geraten.

Falle 2: Intrahepatische Gallenblase

Die Freude über die Entdeckung einer kleinen Gallenblase kann verfrüht sein, wenn sich herausstellt, dass es sich um eine intrahepatische Gallenblase handelt. Drücken Sie vor der Entfernung mit zwei Fingern auf die Seiten der Gallenblase. Wenn sie in die Leber einsinkt, herzlichen Glückwunsch – Sie haben eine intrahepatische Gallenblase.

Sie sind überrascht und überrumpelt, nicht wahr?!

Falle 3: Gallenblaseninfundibulum

Von außen betrachtet kann das Infundibulum wie ein sich allmählich verjüngender Trichter aussehen. Vielleicht glauben wir aufgrund unserer Gewohnheit, die Gallenblase in dieser Form zu zeichnen, dass sie tatsächlich trichterförmig ist.

In Wirklichkeit wölbt es sich oft in Richtung Leber. Egal, ob Sie eine antegrade oder retrograde Dissektion durchführen: Wenn Sie das Infundibulum erreichen und glauben, kurz vor dem Erfolg zu stehen, stellen Sie möglicherweise fest, dass seine Richtung in Richtung Leber zeigt!

An diesem Punkt wird Ihnen klar, dass das Gallenblasenbett eine große Herausforderung darstellt, wobei das Infundibulum der schwierigste Teil ist. Wenn Sie jedoch zuerst das Peritoneum oberhalb und unterhalb des Infundibulums öffnen, es mit einer großen gebogenen Klammer vom Gallenblasenbett trennen und einen Schnürsenkel durch den Tunnel führen und ihn vorsichtig anheben, stellt sich heraus, dass diese Ausbuchtung tatsächlich ein perfekter Trittstein ist!

Falle 4: Elektrokauterisation zur Blutstillung

Beim Durchtrennen des Gallenblasenbetts kommt es häufig zu Blutungen aus eindringenden Blutgefäßen. Um dies schnell zu beheben, kann eine aggressive Elektrokauterisation eingesetzt werden. Obwohl dies im Allgemeinen wirksam ist, kann es manchmal zu stärkeren Blutungen führen. Schauen Sie genau hin – die Elektrokauterisation könnte das Gallenblasenbett durchdringen und in die Leber gelangen!

Falle 5: Variable Dicke

Bei schwerer eitriger Cholezystitis ist die Gallenblasenwand sehr dick, was zu der Annahme führt, dass alle Teile gleich dick sind. Bei der Dissektion kann es jedoch vorkommen, dass Sie versehentlich durch die Wand schneiden. Denken Sie daran, dass die Vorder- und Hinterwände der Gallenblase unterschiedliche Strukturen haben und sich in Dicke und Stärke unterscheiden.

Falle 6: „Verloren und kann nicht zurückkehren“

Nachdem Sie die Gallenblasenwand durchtrennt haben, möchten Sie vielleicht schnell zur normalen Schicht zurückkehren. Obwohl der Rand des Bruchs sichtbar ist, kann ein vorsichtiges Anheben zeigen, dass die zuvor stabile Gallenblasenwand jetzt wie Tofuhaut reißt und zunehmend undeutlicher wird. Während Sie damit kämpfen, kann das Einführen Ihres Fingers in das Infundibulum, um die richtige Richtung zu finden, die Basis offenbaren, die zum Leberhilus zeigt. Ein Schnürsenkel, der an das Infundibulum gebunden ist, kann dann zu einer Rettungsleine werden!

Falle 7: „So nah und doch so fern“

Bei Gallenblasen mit unklaren zystischen Dreiecken wird häufig eine retrograde Dissektion in Betracht gezogen. Nachdem Sie dem Infundibulum bis zum Leberhilus sorgfältig gefolgt sind, stellen Sie möglicherweise fest, dass Ihr Ziel verlockend nahe, aber dennoch frustrierend unerreichbar ist!

Falle 8: Wächterlymphknoten

Der Wächterlymphknoten im Blasendreieck hilft bei der Identifizierung des Blasengangs und der Arterie. Bei schweren Entzündungen kann der vergrößerte Wächterlymphknoten jedoch problematisch sein. Ihn zu entfernen ist kein Problem, aber wenn Sie ihn aus Neugier aufschneiden, kann die Entdeckung eines Steins darin eine ziemliche Überraschung sein!

Todesfalle: Atrophische Cholezystitis!

Eine walnussgroße Gallenblase mag harmlos erscheinen, aber haben Sie schon einmal darüber nachgedacht, dass sie vielleicht nicht immer so klein war? Wenn Gallenblasenbett, Leber, Leberhilus, Gallengang, Gallengang, Arteria cystica und rechte Leberarterie alle auf einen walnussgroßen Raum ohne Zwischenräume zusammengeschrumpft wären, würden Sie sich dann immer noch zutrauen, alles in einem Rutsch in Angriff zu nehmen?

Ultimative Falle: Cholezystostomie!

Angesichts ihres furchterregenden Rufs kann es ratsam erscheinen, eine Cholezystektomie zu vermeiden, wenn Ihre Fähigkeiten nicht ausreichen. Eine schwere Cholezystitis, die möglicherweise zu Nekrose und Perforation führt, macht jedoch einen Eingriff erforderlich. Eine Zwischenlösung ist die Cholezystostomie. Bedenken Sie jedoch Folgendes: Wenn der Gallenblasengang durch eine Entzündung verschlossen ist, sondert die Gallenblase weiterhin Schleim ab. Durch die Trennung von den Gallengängen wird die Gallenblase isoliert. Das Einführen eines Schlauchs ist zwar einfach, aber zu erklären, warum er nicht entfernt werden kann, ist eine andere Geschichte. Daher sollte die Cholezystostomie der letzte Ausweg sein und nur dann, wenn der Zustand des Patienten keine andere Option zulässt.

Operation zur Gallenblasenentfernung – So treffen Sie die richtige Wahl

1. Offene Operation oder Laparoskopie? Für hochqualifizierte laparoskopische Chirurgen können die meisten Gallenblasenentfernungen laparoskopisch durchgeführt werden. In Fällen mit wiederkehrenden Gallengangsinfektionen, akuter Cholezystitis, atrophischer Cholezystitis, einer Vorgeschichte von Operationen im Oberbauch, eitriger Cholangitis, Blutungsstörungen, Verschlussikterus usw. ist jedoch eine offene Operation vorzuziehen.
2. Subkostaler schräger Einschnitt oder gerader Einschnitt im Bauchbereich? Die Vorteile eines schrägen Einschnitts sind geringere Spannung, kleinere Narben, bessere Darstellung des Leberhilus und weniger postoperative Verwachsungen. Die Nachteile sind erhebliche Schäden an Nerven und Blutgefäßen in der Bauchdecke, ein höheres Infektionsrisiko und die Notwendigkeit spezieller Instrumente. In der Praxis wird der schräge Einschnitt vor allem bei minimalinvasiven Cholezystektomie-Operationen mit kleinen Einschnitten und Fällen verwendet, die eine Leberlappenresektion erfordern.
3. Antegrade oder retrograde Entfernung? Die Standardmethode ist die antegrade Entfernung, bei der zuerst das Gallendreieck freigelegt und der Gallengang und die Arterie unterbunden werden – im Wesentlichen beginnt man mit dem schwierigsten Teil. Bei der retrograden Entfernung beginnt man mit den einfacheren Teilen und hofft, dass sich im Verlauf der Operation ein Weg ergibt. Da die Gallenarterie jedoch zunächst nicht behandelt wird, treten Blutungen häufiger auf und die Freilegung des Gallenblasenbetts wird schwierig. Steine in der Gallenblase können auch in den Gallengang gedrückt werden und neue Komplikationen verursachen. Durch Blutungen und Zug können sich die anatomischen Verhältnisse im Gallendreieck verändern, was den Eingriff noch schwieriger macht. Sobald die Gallenblase teilweise freigelegt ist, gibt es kein Zurück mehr. Aber mit dem Gallendreieck zu beginnen ist nicht immer einfach, insbesondere bei einem vergrößerten Infundibulum und einer Beteiligung des Leberhilus. Alternativ kann man von der Mitte aus beginnen, vom oberen Rand der Gallenblase aus, wenn das zystische Dreieck schwer zu lösen ist. In schwierigen Fällen kann die Freilegung des Ductus choledochus und der Arteria hepatica möglich sein.
4. Abbinden oder sofort durchtrennen? Nach dem Freilegen des Gallengangs ist es verlockend, den Gallengang und die Gallengangarterie sofort abzubinden und zu durchtrennen. Anatomische Abweichungen sind jedoch häufig; die vermutete Gallengangarterie könnte eine abweichende rechte Leberarterie sein, oder am Gallengang könnte ein akzessorischer Lebergang angeschlossen sein. Daher sollte die Gallengangarterie in Richtung Gallenblase verfolgt werden, um sicherzustellen, dass sie ausschließlich in die Gallenblase eintritt, bevor sie abgebunden und durchtrennt wird. Nach dem Abbinden des Gallengangs diesen nicht sofort durchtrennen; warten Sie, bis das Gallenblasenbett vollständig freigelegt ist, und durchtrennen Sie ihn dann zuletzt. Dies mag wie zusätzlicher Aufwand erscheinen, aber wie die Flagge in einem Golfloch, die das Ziel markiert, bietet sie ein klares Ziel und eine klare Richtung. Ohne ein klares Ziel ist der Weg am längsten.